Centrum voľného času DOMINO
Ul. M. R. Štefánika 1
038 61 Vrútky

Žiadosť o prijatie na činnosť v školskom roku 2011/2012

Meno a priezvisko: .............................................................................................................
                                                             
Záujmový útvar: 1/.............................................................................................................
              
                              2/.............................................................................................................

	                  3/.............................................................................................................

Členstvo v záujmovom  útvare je možné uhradiť:  - Vzdelávacím poukazom  /len  jeden  ZÚ/  
                                                                                   - poplatkom 15,- €/ rok,  resp. 2x7,50€/polrok /jeden ZÚ/
 
Doplňujúce povinné údaje o prijímanom  :

dátum narodenia:................................................................v ........................................................

bydlisko.............................................................................tel. ......................................................

škola...................................................................................trieda..................................................

/ pracovisko – povolanie, ak je žiadateľ zamestnaný.................................................................../

Zákonný zástupca:

otec: ....................................................................................povolanie........................................................

bydlisko........................................................................................tel. .........................................................

matka:..................................................................................povolanie........................................................

bydlisko......................................................................................  tel. .........................................................

Vyplnenú  žiadosť  je  potrebné  doručiť do CVČ Domino najneskôr do 14.9. 2011

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1/ oprávnená osoba –  zákonný zástupca
-  zástupca zariadenia
-  dospelá osoba